Intakeformlier en uw persoonsgegevens
Hieronder vindt u het zogeheten intake formulier (link hieronder). Klik het aan en vul het formulier in alleen als u een afspraak met mij gemaakt heeft. Na het invullen kunt u het versturen via de verzendknop onder aan het formulier.
Het vooraf invullen en aan mij sturen van het intake formulier zorgt ervoor dat ik mij optimaal kan voorbereiden op het consult en dat onze afspraak zo efficiënt mogelijk zal verlopen. Door het invullen en versturen van het intake formulier verbindt u zich aan de afspraak en staat u de therapeut toe op basis van het intake-formulier en de persoonsgegevens daarin een anamnese / diagnose op te stellen en mogelijk een therapie-advies af te geven Heel erg vriendelijk bedankt!
NB: voor de behandeling van kinderen tot 16 jaar, is toestemming van beide ouders (of verzorgers/voogden) nodig. Voor kinderen tot 12 jaar dienen beide ouders toestemming te geven, ook als ouders gescheiden zijn. Voor kinderen tussen de 12 en de 16 jaar beslissen ouders en kind tezamen, waarbij het kind het laatste woord heeft. Deze toestemming geldt tot het moment dat deze wordt ingetrokken, of tot het moment dat de behandeling wordt beëindigd. Het betreffende formulier vindt u hier.
Hieronder kunt u het volledige intake formulier vinden, openen, invullen en verzenden:
De verzending van uw gegevens vindt veilig, want versleuteld plaats, waarbij alleen ik toegang heb tot de ingevulde intake formulieren. Uw gegevens zullen daarnaast door mij behandeld worden volgens de vigerende Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Voor gedetailleerde informatie over de Praktijk Mesologie Groningen en uw privacy, raadpleegt u mijn privacyverklaring hieronder:
In het onverhoopte geval dat er toch een zogeheten datalek zou voorvallen, heeft uw therapeut de plicht een concreet stappenplan te hebben klaarliggen:
